Załącznik 1
DEKLARACJA ORGANU ODPOWIEDZIALNEGO ZA MONITOROWANIE 
OBSZARÓW NATURA 2000

Instytucja odpowiedzialna	_____________________
po zbadaniu wniosku dotyczącego projektu:	_____________________
w odniesieniu do projektu zlokalizowanego w:	_____________________
oświadcza, że projekt prawdopodobnie nie wywrze istotnego wpływu na obszar Natura 2000 z następujących powodów:	
POLE TEKSTOWE
W związku z tym przeprowadzenie odpowiedniej oceny wymaganej na mocy art. 6 ust. 3 dyrektywy Rady 92/43/EWG nie zostało uznane za niezbędne.
W załączniku znajduje się mapa w skali 1:100 000 (lub w skali najbardziej zbliżonej do wymienionej) ze wskazaniem lokalizacji projektu oraz przedmiotowego obszaru Natura 2000, jeżeli taki istnieje.
Data (dd/mm/rrrr):	____________________
Podpisano:	____________________
Imię i nazwisko:	____________________
Stanowisko:	____________________
Organizacja:	____________________
(Organ odpowiedzialny za monitorowanie obszarów Natura 2000)
Urzędowa pieczęć: