Załącznik 4

[__________________________].
          Miejscowość, data

[________________________________]
          oznaczenie Wnioskodawcy

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, iż nie zalegam z informacją wobec niżej wymienionych rejestrów prowadzonych w Generalnej Dyrekcji Ochrony Środowiska: 
̶	bazy danych o ocenach oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko oraz strategicznych ocenach oddziaływania na środowisko, o której mowa w art. 128 oraz 129 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r. poz. 1235 z późn. zm.);
̶	centralnego rejestru form ochrony przyrody, o którym mowa w art. 113 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2013, poz. 627 z późn. zm.).

Jednocześnie zobowiązuję się do: 
̶	przekazania GDOŚ wszystkich informacji, które zostaną wygenerowane w związku z realizacją wnioskowanego projektu i które wiążą się z koniecznością sprawozdawczości na potrzeby wymienionych rejestrów, 
̶	poddania się weryfikacji przez instytucję finansującą w ww. zakresie, 
̶	składania wyjaśnień w ww. zakresie, również o charakterze formalno-prawnych, na wezwanie instytucji finansującej.

____________________  
[imię, nazwisko, funkcja oraz podpis osoby upoważnionej
 do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy] 

____________________
[imię, nazwisko  oraz podpis głównego księgowego lub innych osób 
odpowiedzialnych za finanse Wnioskodawcy]